Les comptes des hôpitaux publics sont dans le rouge. Dans son dernier rapport sur l’Assurance maladie, du 25 mai 2025, la Cour des comptes alerte sur « une trajectoire des comptes sociaux hors de contrôle ». Les magistrats financiers s’inquiètent « d’une importante aggravation du déficit des hôpitaux publics, passé de 1,9 milliard d’euros en 2023, à un montant estimé entre 2,8 et 3 milliards d’euros en 2024 malgré une reprise de leur activité ».

Les pouvoirs publics les ont pourtant massivement soutenus, notamment depuis la crise du Covid, en augmentant fortement les dotations, qui ont atteint 105 milliards d’euros en 2024, afin qu’ils puissent recruter davantage de médecins et d’infirmiers. Mais cela ne suffit pas à équilibrer leurs comptes. Les hôpitaux sont donc incités à se serrer la ceinture. Alors que les discussions budgétaires commencent, pour préparer les lois de financement de la santé pour 2026, à commencer par les négociations difficiles sur la prise en charge des transports sanitaires en taxi, voici quelles sont les pistes d’économies qui seraient possibles à l’hôpital, sans nuire à sa qualité.

Cela ne va pas dans le sens des demandes du président de la Fédération des hôpitaux de France, Arnaud Robinet, qui demande au gouvernement, au contraire, une augmentation des dépenses garantie par « une loi de programmation pluriannuelle, sur le modèle de ce qui se fait pour la Défense », a-t-il déclaré lors de Santexpo, le grand rendez-vous annuel des hospitaliers, le 20 mai à Paris, en critiquant « ceux pour qui l’hôpital est une cible facile ». Vise-t-il l’exécutif ? Sent-il venir une possible cure d’austérité pour les blouses blanches ?

La ministre du Travail et de la Santé Catherine Vautrin lui a répondu le même jour, sans prendre de gants, « le déficit de la branche maladie de la Sécurité sociale se creuse fortement. C’est aux Français de décider quel argent ils veulent consacrer à la santé ? Tout a un coût ».

Trop de poses de stents dans certains hôpitaux

Première piste, éviter les hospitalisations inutiles. En s’appuyant sur des travaux menés par la Haute Autorité de santé, sur la pertinence des soins, la Cour des comptes estime que « 265 000 hospitalisations en médecine pourraient être potentiellement évitées, soit 2,5 % des séjours. C’est le cas dans le domaine de la prise en charge des maladies chroniques, et en particulier pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ».

La Cour reproche aux médecins hospitaliers dans ce même rapport de ne pas assez respecter la « pertinence des soins » et d’opérer à tout-va. C’est particulièrement parlant, note-t-elle, dans le domaine de la pose excessive des stents coronaires. En effet, comme le démontre une enquête de l’Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de santé), « le taux de pose de stents coronaires varie de un à quatre, entre certains départements et certains hôpitaux ».

On en pose quatre fois plus dans la Meuse qu’en Vendée, sans explication véritable, sinon… une envie parfois effrénée de faire du chiffre. « L’Assurance maladie doit davantage sanctionner les chirurgiens qui posent trop de stents, en dehors des usages de bonne pratique. Cela soulagera les budgets des hôpitaux », estime le professeur André Grimaldi, diabétologue émérite au CHU Pitié-Salpêtrière.

Réorganiser enfin la carte hospitalière

Le nerf de la guerre, pour faire de vraies économies à l’hôpital, consiste à fermer des petites structures si elles n’ont pas le niveau de qualité suffisante pour bien prendre en charge les patients. La Cour des comptes l’écrit noir sur blanc : « Les pouvoirs publics devraient procéder à des regroupements de service au sein des groupements hospitaliers de territoire, notamment en chirurgie, dans l’objectif d’une offre graduée de soins ».

Pourtant, fermer des petits hôpitaux est un exercice très difficile en France. « Lorsqu’une fermeture est envisagée, vous avez souvent des élus, qui bloquent les processus de réorganisation, alors même qu’il est très avancé, en disant agir dans l’intérêt des administrés. Je l’ai constaté plusieurs fois au cours de ma carrière », estime le Dr Stanislas Johanet, conseil en réorganisation hospitalière, ex-anesthésiste-réanimateur hospitalier.

Ce type d’affaires est complexe, comme l’illustre en 2023 la crise qui a concerné l’hôpital de Remiremont, dans les Vosges. Des dysfonctionnements dans le suivi des dossiers médicaux des patients ont entraîné l’ouverture d’une enquête par le SRPJ de Nancy suite à six décès suspects, après des plaintes déposées par des familles des victimes. L’activité de chirurgie programmée avait été suspendue du 4 au 10 octobre 2023, et le ministre de la Santé Aurélien Rousseau s’était déplacé à l’hôpital de Remiremont le 5 décembre 2023, mais n’avait pas annoncé de fermeture du service. Des progrès ont visiblement été faits, car l’établissement, qui était seulement « certifié sous condition » par la Haute Autorité de santé, en juin 2023, est depuis décembre 2024 « certifié, avec une qualité des soins confirmée », suite à une visite complémentaire de la HAS.

Les comptes écarlates de la santé, cette année plus que d’autres, vont-ils entraîner des fermetures de petites structures ? Une loi votée à l’Assemblée le 16 mai dernier ne semble pas aller dans ce sens, car elle instaure « un moratoire sur la fermeture des maternités, sauf en cas de mise en danger de la sécurité des patients ». Proposition à laquelle s’est rangé le ministre de la Santé Yannick Neuder, « s’en remettant à la sagesse de l’Assemblée ». « Ce moratoire est une décision absurde, l’exemple même de l’immobilisme politique », estime Stanislas Johanet.

Privilégier la qualité en s’appuyant sur la transparence de l’information

Quels peuvent être les autres leviers, sur lesquels jouer ? Nicolas Revel, directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, met en avant celui de « l’amélioration de la qualité », dans une tribune publiée le 25 mai par Terra Nova. Il estime qu’il faut « avancer dans la voie de la mesure de l’évaluation, et de la transparence en matière de pratiques et de résultats cliniques des établissements ». Nicolas Revel constate que « la seule voie efficace pour faire évoluer les pratiques professionnelles est de pouvoir les mesurer et les comparer entre structures équivalentes ». L’objectif de mesurer la qualité des hôpitaux, et de rendre publique cette information au grand public, est précisément celle du palmarès des hôpitaux du Point, qui examine les performances et résultats de 1 400 hôpitaux et cliniques à travers 85 disciplines, pour établir 136 classements.
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Une vraie grande réforme de l’hôpital ne peut pas se faire, sans une remise en cause du paiement à l’acte. « Actuellement, les hospitalisations évitées constituent paradoxalement un manque à gagner pour les établissements de santé », constate Nicolas Revel. Car un patient hospitalisé constitue une « activité » pour l’hôpital, elle est donc payée comme telle par l’Assurance maladie, alors qu’au contraire une attitude préventive et vertueuse, ne lui rapporte rien. Une absurdité totale, qu’Emmanuel Macron avait pourtant affirmée, le 20 janvier 2023, vouloir modifier en déclarant « à l’hôpital et en ville, il faut moins rémunérer à l’acte, et davantage au forfait, sur des objectifs de santé publique ». Deux ans après… rien n’a bougé.